關節鏡輔助復位內固定技術在關節周圍骨折治療中的應用進展
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- 發布時間：
- 2015-03-11
摘要：
關 節鏡技術應用于骨科臨床已有近百年的歷史，隨著器械的改良和操作技術的成熟，其已被廣泛運用于肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節疾病的診斷和治療。在創傷骨科 領域，關節面的解剖復位是關節周圍骨折手術治療的金標準，而這往往宮腔鏡有賴于充分的手術顯露，如果借助關節鏡技術，則能夠在微創條件下直視關節面，從而為骨折 復位提供更準確的判斷。此外，通過關節鏡還可以進行骨、軟骨和韌帶的修復與重建，并對關節腔內的血腫和組織碎屑進行清理，這些均有利于術后關節功能的恢 復。基于這些優勢，關節鏡輔助復位內固定技術(ARIF)在關節周圍骨折治療中的應用越來越引起創傷骨科醫師的重視。筆者擬對近年來該領域的進展進行綜述，以期為進一步的臨床實踐提供參考。
肩關節周圍骨折
肩關節鏡可用于治療特關節鏡定類型的肩胛盂和肱骨頭骨折。Tauber等在治療IdebergIa型肩胛盂骨折時運用了肩關節鏡下骨折復位和經皮空心螺釘固定技施夾鉗術，術中患者取沙灘椅位，經肩關節后方通道置入關節鏡，通過肩關節前上方的工作通道(距喙突上方1cm左右)完成肩胛盂骨折塊的復位，再采用經皮空心螺釘固定骨折塊，該手術與傳統切開復位內固定(ORIF)相比，可避免切斷肩胛下肌，同時一并處理相關的肩袖損傷，具有一定的理論優勢。
Marsland和Ahmed在尸體解剖研究中闡述了肩關節鏡下使用經皮螺釘固定肩胛盂骨折的安全通道，為該技術的進一步推廣提供了理論基礎。臨床上，一部分肩關節脫位的患者會合并肱骨頭壓縮性骨折(Hill—Sachs損傷)，由于該損傷可導致肩關節不穩定或關節交鎖，因此有學者建議在肩關節鏡下行盂唇修補、關節囊移位、肩胛盂植骨以及肱骨頭成形等治療。
對于肱骨頭關節面塌陷性骨折，Kato等 推薦經肩關節后方通道置入關節鏡，在直視下對塌陷部位行準確定位，然后借助交叉韌帶定位導向器在肱骨近端外側皮質確定進針點，置入導針直至肱骨頭關節面塌 陷部分，在導針的引導下用空心鉆鉆出經骨隧道，再通過經骨隧道對塌陷關節面進行抬高復位和固定。對于移位的肱骨近端骨折，微創手術是發展趨勢。
運用ARIF治療肱骨大、小結節骨折大多于關節鏡直視下通過經皮撬撥或操縱桿技術行骨折復位，然后運用錨釘或經皮空心螺釘固定骨折。Lill等采用髓內釘治療Neer2，3部分肱骨近端骨折時，借助肩關節鏡確定肱骨頭上髓內釘的進釘點，通過經皮撬撥復位骨折后，于進釘點處行肩袖有限切開并置人髓內釘，最后縫合肩袖切口。此操作減少了對岡上肌的損傷，患者術后獲得了良好的功能恢復。
近年來，有學者嘗試在關節鏡輔助下治療鎖骨遠端骨折。Checchia等設計了喙突鉤形穿線器，首先經肩關節后方通道置入關節鏡，再經前方通道暴露喙突，用穿線器將不可吸收縫合線的一端套在喙突上，然后在鎖骨骨折處皮膚行小切口，可在肩關節鏡輔助下將縫合線的另一端套在鎖骨內側骨折塊上并進行固定，從而治療CraigII、V型鎖骨遠端骨折。
運用類似技術，Baumgarten和Pujol等在肩關節鏡下完成了紐扣鋼板固定NeerII型不穩定鎖骨遠端骨折的嘗試，均獲得了骨折的順利愈合以及良好的功能恢復。對于肩鎖關節脫位的患者，可在關節鏡下采用縫線環扎、肌腱環扎或螺釘固定喙突和鎖骨。而Gille等則在肩峰下間隙中通過關節鏡對肩峰固定點進行準確定位，完成了鎖骨鉤鋼板治療Rockwood11I～V型肩鎖關節脫位的嘗試，認為該術式可減少術中出血、降低軟組織損傷，具有推廣價值。
肘關節周圍骨折
既往認為，肘關節鏡的操作難度大，損傷神經血管的風險較高。隨著近年來操作技術的成熟，其在肘關節損傷治療中的適應證得到了大幅拓展。Mitani等經肘關節近端前內側通道(位于肱骨內上髁近端2am、前方1am)置人關節鏡，經前外側通道(位于肱骨外上髁近端0．5em、前方2cm)進行操作，于直視下行骨折復位，然后采用經皮Acutrak螺釘固定I型肱骨小頭骨折。
此操作可避免剝離外側副韌帶，理論上降低了肱骨小頭缺血壞死的概率。對于同時累及肱骨小頭和滑車的Dubberley3A型肱骨遠端骨折，Kuriyama等成功地在肘關節鏡下完成了骨折復位和經皮螺釘固定，術中經肘關節近端的外側通道置人關節鏡，通過偏中線的工作通道用骨膜剝離器和關節探子進行骨折復位，然后采用經皮空心螺釘分別固定肱骨小頭和滑車骨折塊，與傳統ORIF相比，ARIF可以減少肘關節瘢痕形成，降低術后感染和疼痛的概率。
肘關節鏡還可用于治療尺骨冠突和橈骨小頭骨折。目前對于Regan—MorreyIII型尺骨冠突骨折，通常建議行ORIF。外尺側副韌帶(LUCL)起于肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴，內側副韌帶(MCL)也被稱為尺側副韌帶，其分為前、后、斜束，由于體積較小的I、Ⅱ型尺骨冠突骨折往往合并LUCL和MCL損傷，因此，Hausman等建議經肘近端前內側通道置入關節鏡輔助冠突復位，然后縫線環扎或經皮空心螺釘固定骨折，最后修復前方關節囊以重建肘關節的穩定性。歐陽侃等在關節鏡輔助下治療Regan—Mor—reyI、Ⅱ型尺骨冠突骨折時，借助交換棒技術自肘關節前方置入空心螺釘固定骨折，降低了血管和神經損傷的風險。Atesok等和魯誼等則報告在肘關節鏡下治療Masonli、m和Ⅳ型橈骨小頭骨折的經驗，術中在關節鏡下行骨折復位后采用Herbert螺釘或可吸收螺釘固定骨折，療效良好。
腕關節周圍骨折
腕關節鏡技術在橈骨遠端骨折的外科治療中扮演著重要角色，相關領域已有專著面世。目前橈骨遠端骨折行ARIF的常見適應證包括：橈骨莖突骨折、Die—punch骨折、骨折合并韌帶損傷或三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷、橈骨遠端關節面粉碎而無法行ORIF的骨折等。對于橈骨莖突骨折和Die—punch骨折，可經橈骨遠端背側4，5間室間通道或6問室的橈側通道置入關節鏡，在直視下完成骨折復位并用克氏針或經皮空心螺釘固定骨折。若懷疑合并舟月骨間韌帶或月三角骨間韌帶損傷，可經3，4間室間通道或4，5間室問通道置人關節鏡行探查，必要時行克氏針或螺釘固定腕骨。對于TFCC損傷，除了經前述常用的操作通道行探查和修復之外，還可經下尺橈關節(DRUJ)通道觀察TFCC的下表面，必要時進行修復以重建DRUJ的穩定性。此外，為了便于與傳統ORIF橈骨遠端骨折相配合，delPifialL認為可使用無水關節鏡技術。
舟骨骨折的手術治療也可使用ARIF。Slade等認為，行經皮克氏針或螺釘固定舟骨骨折時，僅憑術中透視無法準確判定骨折復位的質量，而借助關節鏡可以在直視下確保舟骨的解剖復位，從而利于骨折的愈合和功能康復。Caloia等發現，舟骨骨折合并韌帶損傷和骨軟骨損傷的概率很高，運用ARIF技術可以確診潛在的韌帶和軟骨損傷并進行必要的治療，從而改善預后。
髖關節周圍骨折
近年來髖關節鏡技術發展迅速，一些學者進行了髖關節鏡下治療股骨頭骨折的嘗試。Matsuda_2釓在髖關節鏡輔助下治療PipkinⅡ型股骨頭骨折，術中經髖關節前外側通道置入關節鏡，通過改良的中前方通道完成股骨頭骨折塊的復位，由于復位時骨塊容易旋轉，可利用Herbert螺釘導針作為操縱桿來控制骨塊的旋轉，然后行經皮Herbert螺釘固定骨折，獲得了滿意的療效。
對于PipkinI型股骨頭骨折，Lansford和Munns在關節鏡輔助下用螺紋斯氏針取出骨折塊，避免開放操作，減少手術創傷。髖關節鏡也可用于髖臼骨折的治療。在運用經皮空心螺釘固定髖臼前柱骨折時，Yang等借助髖關節前側和前外側通道置人關節鏡輔助骨折復位，同時判斷髖臼關節面復位的質量以及螺釘導針是否進入關節腔，并認為關節鏡的使用減少了術中透視的次數，而對髖關節腔的清理和沖洗則有利于髖臼骨折患者的康復。在治療累及方形區的髖臼骨折時，Keel等通過改良的Stoppa入路暴露骨折部位并行骨折固定，操作時將腹腔鏡置入腹膜外間隙，可在骨折復位和固定時更清晰地辨別手術區域內的神經血管組織并加以保護，從而增加手術的安全性。
膝關節周圍骨折
膝關節鏡是最成熟的關節鏡技術之一，對于膝關節周圍骨折，ARIF已顯示出其特有的優勢，尤其是在處理脛骨平臺骨折和脛骨髁問棘撕脫性骨折方面。Chan認為關節鏡可以微創直視關節面的復位情況，同時I期修復半月板損傷、脛骨髁間棘骨折等合并損傷，并且清除膝關節腔內的血腫和組織碎屑，有利于脛骨平臺骨折患者早期功能鍛煉和康復。
Ohdera等分別采用ARIF和傳統ORIF治療SchatzkerlI、m型骨折后發現，兩組在手術時間、中期隨訪膝關節功能評分等方面差異無統計學意義，而ARIF組實現骨折解剖復位的比例更高，術后早期康復也更快。長期隨訪結果顯示，ARIF降低了脛骨平臺骨折術后膝關節骨性關節炎的發生率。甄平等報告ARIF在SchatzkerV、VI型骨折中的應用體會，認為該技術在創傷小、并發癥少的前提下，可以取得脛骨平臺的良好復位與重建。對于脛骨髁間棘撕脫性骨折，ARIF已代替ORIF成為首選的手術方案，操作時可通過前外側和前內側通道完成髁問棘的復位，再采用不可吸收縫線或螺釘固定骨折塊。
膝關節鏡還可用于股骨遠端骨折和髕骨骨折的手術治療。對于股骨內、外側髁骨折，通過膝關節鏡輔助骨折復位并行關節腔清理，然后運用經皮空心螺釘固定可獲得良好的療效。El—Sayed和Ragab在關節鏡下輔助復位、行經皮空心螺釘固定髕骨骨折的經驗，認為該治療方法適用于移位<8mm且不粉碎的橫行髕骨骨折。劉宇等則嘗試在關節鏡輔助下完成髕骨骨折的經皮空心螺釘固定以及鋼絲環扎，為骨折提供了更穩定的固定。
踝關節周圍骨折
踝關節骨折合并軟骨損傷、關節囊撕裂的比例很高，與傳統ORIF相比，ARIF可以準確評估踝關節關節面復位情況，同時進行更有效的關節腔清理和沖洗，從而有助于改善康復效果、減少并發癥。對于創傷或其他因素導致的嚴重踝關節骨性關節炎，Townshend等比較關節鏡輔助下行踝關節融合與傳統切開式踝關節融合的療效，結果顯示，關節鏡手術組住院天數更短、術后中期效果更為理想。
踝關節鏡還可用于pilon骨折和距骨骨折的治療。史定偉等認為，對于不伴有關節面粉碎的Rfiedi—All96werI～Ⅲ型pilon骨折，在關節鏡輔助下行撬撥復位、配合經微創皮鋼板內固定可以獲得滿意的療效。對于不粉碎的距骨骨折，可經踝關節前方或后方的通道置人關節鏡以觀察關節面情況，經皮撬撥復位后行經皮空心螺釘固定骨折。Wajsfisz等認為，與ORIF相比，ARIF減少了對軟組織的進一步損傷，理論上降低了距骨缺血壞死的可能。
跟骨后關節面的解剖復位對跟骨骨折的預后有很重要的意義。傳統ORIF往往難以獲得跟骨后關節面的充分顯露，而經跗骨竇切口、于距跟骨間韌帶后方置入關節鏡，可以直視關節面的復位。Woon等認為，距下關節鏡輔助復位、經皮空心螺釘固定技術尤其適用于Sanders11型和AO／OTA83一C2型跟骨骨折的治療，其可在降低軟組織并發癥的前提下兼顧跟骨后關節面的良好復位。對于關節面嚴重粉碎無法重建的跟骨骨折，Michels等進行了關節鏡下距下關節融合的嘗試，獲得良好療效。
綜上所述，關節鏡技術在四肢和骨盆關節周圍骨折的治療中均有一定的應用價值，但現有文獻多為病例分析研究，其與傳統ORIF的優劣仍有待高質量的隨機對照研究予以證實。臨床開展ARIF時應準確把握適應證，在充分發揮其微創、直視下復位、同期進行關節腔清理以及處理合并損傷等優勢的同時，應注意避免血管神經損傷、筋膜間隔綜合征等并發癥。